La chirurgie du cancer
de la prostate, appelée
prostatectomie radicale,
est le traitement curatif
de référence pour les
cancers localisés
dans la glande.
Objectif
« Eradiquer définitivement le cancer de la prostate avec des limites en tissu sain »
On retire toute la prostate ainsi que les vésicules séminales.
L’acte chirurgical s’effectue au plus près de la prostate pour chercher à préserver le système sphinctérien et les bandelettes neuro-vasculaires (ou nerfs érecteurs) dont dépend la capacité et la qualité d’avoir des érections naturelles.
Qu'elle que soit l'équipe, le lieu et la méthode, toute intervention
chirurgicale comporte des risques opératoires et anesthésiques
Il existe 3 techniques chirurgicales pour réaliser une prostatectomie radicale.
Elles diffèrent principalement par leurs voies d’accès :
par la voie laparoscopique, appelée aussi ‘’sous cœlioscopie’’ (opération mini-invasive sous contrôle monitoral). Cette technique peut être assistée par robot (le temps d’opération est plus court).
L'expérience et la maîtrise du chirurgien
dans sa technique chirurgicale habituelle
sont les facteurs de réussite les plus importants
En préambule à la prostatectomie
(sauf par voie périnéale),
il est fait un prélèvement et une analyse des ganglions de la zone prostatique afin de rechercher une éventuelle extension
des cellules cancéreuses.
Un résultat positif pourra orienter le chirurgien vers un autre type de traitement ou une future association avec une radiothérapie sur la zone.
La prostate est disséquée à ses 2 extrémités autour de la sonde vésicale.
La veine dorsale, les canaux déférents et les nerfs prostatiques sont coupés.
Le sphincter vésical est supprimé.
Comme après toute intervention chirurgicale, le réveil s’effectue sous surveillance.
Le patient devra supporter :
- Une sonde urinaire le temps que la cicatrisation de la jonction urètre–vessie se fasse.
- Un drain pelvien qui assure le drainage des épanchements sanguins.
- Une perfusion au bras par laquelle passe les antalgiques, éventuellement des antibiotiques et une alimentation liquide.
Il peut se former un bourrelet cicatriciel au point de jonction, appelé sténose de l’anasto-mose, qui empêche le sphincter de bien fonctionner.
Cette sténose peut être due à une faiblesse des coutures ou
à des pertes sanguines.
On y remédie par incision endoscopique du bourrelet formé.
Le fait d’enlever la prostate oblige à supprimer la partie d’urètre qui la traverse. Il faut donc raccorder l’urètre du côté pénis à la vessie par points de suture effectués en fil résorbable.
Cette jonction s’appelle l’anastomose
(réunion de 2 conduits), qui se déroule en 3 temps (voir ci-dessus). Cette opération est délicate à réaliser, et 5 % des patients présentent des fuites anastomotiques.
Les bandelettes neuro-végétatives (pédicule contenant une artère et des nerfs) sont plus ou moins collées aux flans de la prostate, avec de nombreuses ramifications vers celle-ci.
Ces ramifications seront coupées, et cette dénervation suffit en elle-même à traumatiser l’ensemble de ce réseau nerveux commandant l’érection.
Le but de la prostatectomie étant de préserver la vie du malade, le chirurgien coupera toujours large afin d’être sûr d’enlever toutes les tumeurs.
Les incidences liées à l'opération ne sont pas prévisibles. Pour un même geste chirurgical,
les traumatismes différeront selon les patients, avec une récupération érectile très variable.
La prostate retirée, seul subsiste le sphincter urétral (bas) à commande volontaire pour gérer les mictions.
Plus ou moins collé à la prostate, selon les individus, il va subir des outrages justifiant des pertes d’urine.
Certains mettront quelques jours à récupérer, d’autres quelques mois pour retrouver une étanchéité partielle ou totale.
- Stérilité
La prostatectomie radicale entraîne la stérilité puisque les canaux déférents permettant la sortie des spermatozoïdes sont coupés.
Surveillance et récidive
Le taux de PSA après prostatectomie doit être contrôlé entre 1 et 3 mois. Il doit être indosable, c’est-à-dire inférieur à 0,1 ng/ml (ou moins avec les nouvelles méthodes de dosage).
Le taux est ensuite contrôlé tous les ans pendant 6/7ans.
Sans remontée durant cette période, il est admis que le patient ne récidivera pas.
Au dessus d’un taux de 0.2 ng/ml, il existe un risque de maladie résiduelle et il sera prescrit un traitement adjuvant (complémentaire) sous forme de radiothérapie (rayons) ou d’hormonothérapie (médicaments)C:de Jeanprostate
La précocité du traitement de rattrapage favorise la guérison.
Résultats carcinologiques
Dépistages accrus et sélection des patients font que toutes les techniques chirurgicales ont des résultats identiques. Le taux de survie à 15 ans est estimé à 80% pour les cancers intra-capsulaires. C’est au dessus d’un Gleason de 10 que ceux-ci s’altèrent.
La majorité des patients ayant subis une prostatectomie radicale sont confrontés à une période d’incontinence urinaire plus ou moins marquée. Cela est dû à la proximité du sphincter par rapport à la prostate lors de l’ablation et à la dénervation locale.
D’autres facteurs de risques existent, comme l’âge du patient, une tumeur plus grosse que prévue obligeant à couper plus large ou une sténose de l’anastomose.
Ces pertes se traduisent par des mictions impérieuses (dues aussi au port de la sonde urinaire qui modifie temporairement les capteurs nerveux de niveau de remplissage de la vessie) et des fuites urinaires à l’effort (faiblesse musculaire du sphincter).
Ces pertes doivent s’espacer puis disparaître, mais environ 20 % des patients ont une incontinence gênante un an après une prostatectomie.
La rééducation périnéale
Pratiquée par des kinés spécialisés, elle consiste à renforcer la musculature périnéale par électro-stimulation. Elle doit être pratiquée avant et après l’opération.
L’implant sous-urétral
Il est conseillé aux patients avec une incontinence d’effort pure.
Disposé sous l’urètre périnéal, c’est une plaque de polyester qui comprime l’urètre à chaque envie involontaire d’uriner ou à chaque mouvement du bassin.
Le sphincter artificiel externe amovible
C’est un moyen simple et peu onéreux de couper tout écoulement urinaire intempestif par compression de l’urètre. Léger, discret et réglable, il laisse le sang circuler par les côtés.
Le sphincter artificiel interne
Il est réservé aux incontinents sévères. Il est composé d’un manchon gonflable qui entoure l’urètre qui est commandé par une pompe actionnée à la demande. Il demande une certaine maîtrise vis-à-vis de sa manipulation et exclu tout trouble de la conscience ou de perte d’autonomie. Ce matériel doit être changé tous les 10 ans environ.
Le traitement du futur : la thérapie musculaire cellulaire
Il suffit de 10% de cellules régénératrices d’un muscle pour permettre de régénérer ce même muscle.
La qualité et la fréquence des érections avant l’opération, l’âge du patient, et l’étendue du geste chirurgical par rapport aux nerfs érecteurs seront déterminants dans la possibilité de retrouver de réelles érections.
A terme, on estime que seuls 50 % des patients auront retrouvés une vie sexuelle plus ou moins satisfaisante.
Pourquoi cela ne fonctionne plus …
Les bandelettes neuro-vasculaires véhiculent l’influx nerveux commandant les corps caverneux du pénis qui provoquent l’érection en se remplissant de sang. Même conservées, ces bandelettes de par leur extrême finesse sont traumatisées en les écartant. Ce simple geste entraînera une neurapraxie (atteinte réversible des corps caverneux contenus dans les bandelettes).
Récupération
Le temps nécessaire à la récupération nerveuse est très variable selon les individus, mais il est nécessaire pour tous les opérés de favoriser cette reprise érectile en stimulant les mécanismes de l’érection.
En restant sans érection, la verge risque de subir des modifications hémodynamiques (liées aux facteurs régissant la circulation du sang) pouvant affecter définitivement la fonction érectile. L’absence d’innervation entraîne une diminution du débit artériel destiné aux corps caverneux, aboutissant à une hypoxie (diminution de la quantité d’oxygène dans les tissus), laquelle engendre une diminution des cellules musculaires dans les corps caverneux, conduisant à une fibrose des tissus (transformation) qui perdent leur souplesse, donc leur capacité à se remplir de sang.
Cette situation prolongée peut entraîner une ischémie chronique des corps caverneux (diminution ou interruption de l’irrigation sanguine).
En se pérennisant, cette ischémie a pour conséquence de diminuer la longueur du pénis et sa propension à gonfler. Ce phénomène s’accroît et s’aggrave de lui-même tant que la récupération nerveuse n’est pas obtenue.
Le retrait de la prostate et des glandes séminales impose de couper des veines, des artères et des nerfs périphériques. La dénervation partielle entraîne une apoptose, c'est-à-dire une diminution de la taille de la verge plus ou moins marquée selon les patients.
Il faut empêcher la venue d’une ischémie chronique en rétablissant des érections médicalement assistées : oxygéner les tissus altérés, les régénérer par un apport sanguin.
Les traitements préposés sont donc de véritables rééducations sexuelles.
Le traitement oral (Viagra, Cialis, Levitra)
Ces médicaments ne peuvent être efficaces qu’en cas de préservation des bandelettes nerveuses et dans le cadre d’une réelle stimulation sexuelle.
Ils induisent un relâchement des muscles des corps caverneux, favorisant leur propension à se remplir de sang, donc à gonfler.
Il existe des effets secondaires : maux de tête, nausées, bouffées de chaleur …
Ils ont tous la même molécule. Non remboursés.
L’auto-injection dans le pénis
Le patient s’injecte lui-même une drogue vaso-active dans les corps caverneux du pénis avant chaque rapport sexuel. L’injection se fait d’un seul côté, avec nécessité d’alterner à chaque fois.
Ce traitement permet des érections forcées quasi immédiates, même sans motivation sexuelle.
Le bon dosage est difficile à trouver et varie selon les individus.
Des effets secondaires sérieux interviennent fréquemment :
le priapisme (érection bloquée, douloureuse, pouvant durer des heures et totalement néfaste aux corps caverneux : gangrène).
l’apparition de nodules fibreux entraînant une courbure de la verge (10 % des pratiquants), le plus souvent après une certaine période d’utilisation du produit.
douleurs dans l’ensemble des parties sexuelles, saignements au point d’injection, se piquer dans un petit nerf …
Remboursés.
Le vacuum ou pompe à érection
Qu’il soit utilisé dans le but de permettre la pénétration sexuelle ou comme moyen d’entretenir la souplesse des corps caverneux, le vacuum représente le seul moyen naturel pour susciter des érections. Il n’engendre pas d’effets secondaires.
Le vacuum permet d’attirer le sang dans la verge par dépression périphérique.
La seule difficulté réside dans la nécessité d’empêcher l’entrée de l’air à la base du cylindre.
En retirant le cylindre, on risque de perdre l’érection par fuite veineuse (retour du sang). Pour l’éviter, on utilise un anneau pénien qui en enserrant la base du pénis va empêcher le sang de refluer en faisant garrot.
Le vacuum présente plusieurs avantages :
- c’est un traitement peu onéreux puisqu’il peut durer indéfini-ment, et ce, malgré son prix d’achat.
- il ne présente pas d’effets secondaires indésirables,
- il ne présente pas de risques d’interférence avec d’autres traitements (il peut être couplé avec la piqûre).
Il ne faut pas prolonger cette érection forcée plus de 30 minutes (gangrène). Ils ne sont pas remboursés.
La prothèse pénienne
Les prothèses gonflables nécessitent de leurs utilisateurs de disposer d’une bonne dextérité manuelle et intellectuelle, également d’avoir des tissus caverneux sains et souples excluant toute fibrose.
Leur mise en place est justifiée après plusieurs années d’échec aux injections intra-caverneuses.
Le taux de satisfaction semble élevé et les complications rares.
Son principe et son maniement sont identiques à ceux du sphincter artificiel, sinon que l’anneau enserrant l’urètre est remplacé par 2 réservoirs souples prenant la place des 2 corps caverneux.
Les traitements du futur
Comme pour l’incontinence, des études sont en cours pour élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques aptes à favoriser la régénération nerveuse et vasculaire pénienne.
Parmi celles-ci, l’injection de cellules souches nerveuses fait l’objet d’expérimentations animales et des résultats concluants ont été rapportés.
L’opération chirurgicale est-elle un succès ?
Quelle que soit le type d’opération pratiqué, les organes enlevés (prostate et vésicules séminales) seront confiées à un laboratoire pour étude carcinologique au microscope afin de confirmer que toutes les tumeurs ont bien été enlevées, sans aucunes marges positives.
Il sera donc attribué un nouveau score de Gleason.
Ce n’est qu’à ce moment que l’on pourra réellement juger de la qualité de l’acte chirurgical.
Il est estimé qu’il faut de 5 à 7 ans sans récidive (PSA indétectable) pour s’estimer guérit.
Toute opération chirurgicale laisse des traces, surtout pour la prostate fortement innervée et vascularisée.
Nerfs et vaisseaux coupés ou traumatisés, sectionnement des fascias, saignements à des degrés divers (donc adhérences), vessie descendue et pénis remonté pour réaliser l’anastomose (3 à 6 cm en moins) … nous ne pouvons en sortir indemnes !
Il sera judicieux (après une période de convalescence favorable à la cicatrisation interne) de consulter un (bon) ostéopathe (formé au viscéral) qui remettra l’organisme en équilibre par son action sur la loge prostatique traumatisée (action sur la vascularisation, l’innervation, les fascias et l’environnement musculaire).
Bénéfique sur le plan général, l’ostéopathe favorisera la récupération érectile, notamment par rééquilibrage du noyau tendineux périnéen sur lequel s’accroche le bulbe du pénis. Du bon placement de ce noyau central dépend l’équilibre osseux et musculaire du petit bassin (avec une action sur le sphincter survivant puisqu’il est intégré au périnée).
Ce synopsis est un condensé du livre "L'homme et sa prostate" de Jean FRICHET
Certaines pages du livre sont consultables sur le site www.homme-prostate.fr
